札幌市東区の総合病院 天使病院
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子宮がん検診のみ
子宮がん検診＋乳がん検診

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ご希望の内容にチェックをしてください。
頸部のみ
頸部＋経腟エコー
頸部＋体部（経腟エコーを含む）

乳がん検診の検査内容

ご希望の内容にチェックをしてください。
（触診は基本的に行っておりません。ご希望があれば診察時にお申し出ください。）
マンモグラフィー
乳腺エコー
マンモグラフィー＋乳腺エコー
乳がん検診は不要

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子宮がん検診
札幌市の子宮がん検診無料クーポンをお持ちの方
札幌市にお住まいで、受診予定日の時点で20歳以上の偶数歳の方
上記以外の方（札幌市助成対象外または札幌市以外の方）

乳がん検診
札幌市の乳がん検診無料クーポンをお持ちの方
札幌市にお住まいで、受診予定日の時点で40歳以上の偶数歳の方
札幌市にお住まいで、受診予定日の時点で50歳以上の偶数歳の方
上記以外の方（札幌市助成対象外または札幌市以外の方）

ご希望日必須

特に希望なし
希望あり（月〜金曜日の午前）

（注） ご希望日は2週間以上先の日程をご入力ください。

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第2希望　 月 日
第3希望　 月 日

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