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コロナワクチン接種(初回〜4回目共通) お申込み

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コロナワクチン接種(初回〜4回目共通)お申込み

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※天使病院の診察券(お持ちの方)、保険証、コロナワクチンの接種券をご用意ください。
※札幌市以外の接種券をお持ちの方は、お申込み前に「住所地外接種届出済証」をご準備ください。
※時間の指定はできません。こちらで指定しご連絡させていただきます。
※2人以上の場合は、お手数ですが個別にお申込みください。
ご一緒に接種を希望される場合は、備考欄にご記入ください。
※専用フォームからの受付数が定員になり次第、専用フォームからの受付を終了します。

お申し込み者必須

電話番号必須
例)011-711-0101(ハイフンを入れてご記入ください。)
メールアドレス必須
例)taro@sample.com(半角英数字)

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ご本人との続柄必須

接種するご本人の情報

診療券番号(ID)必須

接種回数必須




※2回目は初回接種から3週間以上、3、4回目は前回接種から5ヶ月以上の間隔をおく必要があります。
罹患歴必須
3ヶ月以内に新型コロナウイルス陽性と診断されたことがありますか?

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※ない場合は「なし」とご記入ください。 番号(被保険者番号)必須

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※接種券の右上に記載されている10桁の数字(ハイフン不要) 請求先必須

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  申請受付番号: ※住所地外接種届出済証の申請受付番号をご記入ください。
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