札幌市東区の総合病院 天使病院
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なし
不明

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初産
経産（今回 回目）

天使病院での出産歴必須

ある（当院での最終出産歴 年 月）
なし

妊娠経過について（複数回答可）必須

特に異常なし
多胎（双子、三つ子など）
骨盤位
切迫早産
前置胎盤
妊娠高血圧症候群
その他（ ）

多胎の種類
二絨毛膜二羊膜双胎（DD双胎）
一絨毛膜二羊膜双胎（MD双胎）
その他（ ）

今までにかかったことのある疾患について（複数回答可）必須

特になし
心臓疾患（病名：）
膠原病（病名：）
脳神経疾患（病名：）
精神疾患（病名：）
その他（病名：）

上記のなかで現在治療中の疾患について必須

特になし
あり（病名および治療内容：）

今までに心療内科や精神科を受診したことがありますか必須

なし
あり（病名：）

今までに眠剤や安定剤などを内服したことがありますか必須

なし
あり（病名：）

前回の出産でのできごと（あればご記入ください）

※癒着胎盤、輸血、子癇発作など

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