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インフルエンザワクチン接種 お申込み

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※天使病院の診察券(お持ちの方)、保険証をご用意ください。
※時間の指定はできません。こちらで指定しご連絡させていただきます。
※2人以上の場合は、お手数ですが個別にお申込みください。
ご一緒に接種を希望される場合は、備考欄にご記入ください。
※専用フォームからの受付数が定員になり次第、専用フォームからの受付を終了します。

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例)011-711-0101(ハイフンを入れてご記入ください。)
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例)taro@sample.com(半角英数字)

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