札幌市東区の総合病院 天使病院
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電話再診 お申込み

「必須」は入力必須項目です。必ず記入して下さい。

※受診予約日の3日前（土、日、祝日を除く）までにお申し込みください。
※「電話再診」にお申込みいただくには、事前に外来の受診予約が必要です。
※外来の受診予約や予約変更は各科外来へお電話ください。
※慢性疾患等により定期的に処方されている薬が対象となります。
※主治医の判断によっては（検査が必要など）、電話再診をお受けできない場合があります。
※電子メールによる医療相談はお受けしておりません。

お申し込み者必須

メールアドレス必須
例）taro@sample.com　（半角英数字）

家族・その他の情報

患者さんとの続柄必須
氏名必須
ふりがな必須
電話番号必須
※ハイフンを入れてご記入ください。
※電話でご連絡させていただく場合があります。

患者さんの情報

氏名必須
ふりがな必須
診察券番号（ID）必須
生年月日必須
年 月 日

電話再診のご連絡先

電話再診（診療）の電話には患者さんご本人が出てください。
患者さん以外の場合は、その事情と患者さんとの続柄を備考欄にご記入ください。

ご連絡先必須


電話再診を受ける電話番号必須
※ハイフンを入れてご記入ください。
備考

患者さん（本人）

氏名必須
ふりがな必須
診察券番号（ID）必須
生年月日必須
年 月 日
電話番号必須
※ハイフンを入れてご記入ください。
※こちらの番号に電話再診（診療）の電話をおかけします。

保険証の確認

保険証必須

保険者名称必須
※ない場合は「なし」とご記入ください。
保険者番号必須
※ない場合は「なし」とご記入ください。
記号必須
※ない場合は「なし」とご記入ください。
番号（被保険者番号）必須
有効期限必須
年 月 日 ※有効期限がない場合は「9999年99月99日」とご記入ください。
負担割合必須

薬の受け取り先

ご希望の調剤薬局をご指定ください（支店名までご記入ください）。

調剤薬局名必須
電話番号
※ハイフンを入れてご記入ください。
FAX番号
※ハイフンを入れてご記入ください。

※予約日時はお決まりですか？
あらかじめ各科で受診予約を取ってから電話再診をお申し込みください。

予約情報1

診療科必須
主治医
予約日時必須
月　 日　 時間 　
体調について必須

備考

予約情報2

診療科
主治医
予約日時
月　 日　 時間 　
体調について

備考

予約情報3

診療科
主治医
予約日時
月　 日　 時間
体調について

備考

3科以上を受診希望の場合は、通信欄にご記入ください。

通信欄

×××@tenshi.or.jpのメールを受取れるよう設定変更をお願いします。
なお、メールアドレスに間違いがないか、もう一度ご確認ください。

個人情報保護について

天使病院ホームページへのお問い合わせに関する個人情報保護につきましては、下記ページをご参照ください。

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札幌市東区北12条東3丁目1-1
駐車場有り
TEL：011-711-0101